Der Antrag auf einen Pflegegrad ist für viele Familien Neuland. Man stellt den Antrag bei der Pflegekasse, und kurz darauf kündigt sich ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung an. Für pflegende Angehörige ist das oft eine belastende Situation, weil unklar ist, was genau erwartet wird und wie das Gespräch läuft. Dabei lässt sich die Begutachtung mit der richtigen Vorbereitung deutlich entspannter angehen.
Was der MDK überhaupt bewertet
Der MDK bewertet keine Krankheiten, sondern Fähigkeiten. Genauer gesagt: wie selbstständig eine Person im Alltag noch ist. Grundlage ist das sogenannte Neue Begutachtungsassessment (NBA), das seit 2017 gilt. Es umfasst sechs Lebensbereiche, die unterschiedlich stark gewichtet werden:
- Mobilität (10 Prozent): Treppensteigen, Positionswechsel, Fortbewegung im Haus
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (15 Prozent): Orientierung, Gedächtnis, Entscheidungen treffen
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 Prozent): Unruhe, Aggression, Ängste
- Selbstversorgung (40 Prozent): Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen, Toilettengang
- Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen (20 Prozent): Medikamente, Verbandswechsel, Arzttermine)
- Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte (nicht gewertet, aber erfasst)
Aus den Punktwerten ergibt sich am Ende der Pflegegrad von 1 bis 5. Pflegegrad 1 beginnt ab 12,5 Punkten, Pflegegrad 5 erfordert mindestens 90 Punkte und liegt vor, wenn jemand in allen Bereichen vollständig auf Hilfe angewiesen ist.
Die Ankündigung und der Termin
Der MDK kündigt den Begutachtungstermin in der Regel schriftlich an, manchmal auch telefonisch. Zwischen Antragstellung und Termin liegen häufig zwei bis vier Wochen. Liegt ein Krankenhausaufenthalt oder eine Kurzzeitpflege vor, verkürzt sich diese Frist auf fünf Arbeitstage, weil die Pflegekasse dann schnell entscheiden muss.
Der Termin findet dort statt, wo die zu pflegende Person lebt: zu Hause, im Pflegeheim oder in der Reha-Einrichtung. Ein Gutachter oder eine Gutachterin kommt persönlich vorbei, das Gespräch dauert je nach Situation zwischen 45 und 90 Minuten. Es handelt sich dabei nicht um eine medizinische Untersuchung im klassischen Sinne, sondern um ein strukturiertes Gespräch kombiniert mit gezielten Beobachtungen.
So läuft der Besuch konkret ab
Zunächst stellt sich der Gutachter vor und erklärt grob, worum es geht. Dann folgen Fragen zur Krankengeschichte, zu bestehenden Diagnosen und zu aktuellen Medikamenten. Wer Krankenhausberichte, Arztbriefe oder einen Medikamentenplan bereithält, erleichtert diesen Teil erheblich.
Anschließend geht es konkret um den Alltag. Der Gutachter fragt, wie Aufgaben wie das Anziehen, das Duschen oder das Zubereiten von Mahlzeiten ablaufen. Wer pflegt, sollte dabei sachlich schildern, wie es an einem schlechten Tag aussieht, nicht wie es theoretisch möglich wäre. Ein typischer Fehler: Angehörige oder die pflegebedürftige Person selbst beschreiben den Idealfall, weil sie nicht klagen wollen. Das führt systematisch zu einer Unterschätzung des tatsächlichen Hilfebedarfs.
Einen guten Überblick über den genauen Ablauf der MDK-Begutachtung bietet auch das Ablauf der MDK-Begutachtung beim Gutachtermagazin, das die einzelnen Prüfschritte detailliert beschreibt.
Vorbereitung: Was wirklich hilft
Ein Pflegetagebuch ist das nützlichste Instrument vor einer Begutachtung. Wer zwei bis drei Wochen lang aufschreibt, wie viel Zeit täglich für welche Aufgaben anfällt, hat beim Termin konkrete Zahlen parat. Beispiel: „Morgens brauche ich 45 Minuten, um meinen Vater zu waschen und anzuziehen, weil er die Bewegungen nicht mehr koordinieren kann.“ Das ist überzeugender als „es dauert immer sehr lange“.
Außerdem empfiehlt es sich, eine vertraute Person beim Termin dabei zu haben. Das kann der Ehepartner, ein erwachsenes Kind oder ein Nachbar sein. Diese Person kann ergänzen, was die Pflegebedürftigen selbst nicht nennen, ohne zu übertreiben oder zu dramatisieren. Der Gutachter hat nichts dagegen, solange das Gespräch sachlich bleibt.
Folgende Unterlagen sollten griffbereit liegen:
- Aktueller Medikamentenplan
- Arztbriefe und Befundberichte der letzten zwölf Monate
- Krankenhausentlassungsbriefe
- Das Pflegetagebuch, falls vorhanden
- Nachweis über bereits genutzte Hilfsmittel wie Rollator oder Pflegebett
Was nach der Begutachtung passiert
Der Gutachter erstellt nach dem Termin ein schriftliches Gutachten und sendet es an die Pflegekasse. Die Kasse entscheidet dann über den Pflegegrad. Laut gesetzlicher Vorgabe muss der Bescheid innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragstellung vorliegen. In der Praxis dauert es manchmal länger, vor allem wenn Unterlagen nachgefordert werden.
Wer den zugewiesenen Pflegegrad für zu niedrig hält, kann innerhalb von vier Wochen nach Bescheiderhalt Widerspruch einlegen. Das Widerspruchsverfahren ist kostenlos. In vielen Fällen führt ein Widerspruch zu einer erneuten Begutachtung und anschließend zu einer Höherstufung. Laut Zahlen des GKV-Spitzenverbands aus dem Jahr 2022 waren rund 30 Prozent der eingelegten Widersprüche erfolgreich.
Besonderheit bei Demenz und psychischen Erkrankungen
Seit der Reform von 2017 werden kognitive Einschränkungen deutlich stärker berücksichtigt als früher. Menschen mit Demenz erhalten heute häufig höhere Pflegegrade als unter dem alten System, weil die Bereiche „Kognition“ und „Verhalten“ zusammen 30 Prozent der Gesamtpunktzahl ausmachen. Wer einen Angehörigen mit Alzheimer oder einer anderen demenziellen Erkrankung pflegt, sollte beim Termin gezielt schildern, welche Situationen täglich Begleitung erfordern: nächtliche Unruhe, Weglauftendenzen, mangelndes Gefahrenbewusstsein.
Das sind genau die Aspekte, die im Alltag viel Kraft kosten und die im Gutachten abgebildet sein müssen. Ein Gutachter, der nur sieht, dass jemand noch selbstständig laufen kann, wird den Hilfebedarf unterschätzen, wenn nicht aktiv auf die kognitiven Einschränkungen hingewiesen wird.
Fazit
Die MDK-Begutachtung ist kein Test, den man bestehen oder nicht bestehen kann. Es geht darum, den tatsächlichen Alltag zu beschreiben, so konkret und ehrlich wie möglich. Wer sich vorbereitet, Unterlagen sammelt und beim Termin sachlich den schlechten Normalzustand schildert statt den guten Ausnahmetag, hat gute Chancen auf einen realistischen Pflegegrad. Und wer das Ergebnis für falsch hält, sollte ohne zu zögern Widerspruch einlegen.
